下面是小编为大家整理的医护(全文),供大家参考。
以气喘 1 天为主诉入院。
病例特点:
1、 1 天前突发气喘, 活动后明显, 休息后可好转, 伴胸闷、 心悸, 院外未行特殊处理。
2 既往半年余前始出理活动后气喘, 于我院 CT 示“1)
双侧特发性肺间质纤维化可能, 请结合临床:
2)
纵隔淋巴结影:
3)
双侧小叶中心型, 间隔旁型肺气肿。”, 长期口服“海珠喘定”。
1 月前因“突发气喘 10 余天” 就诊我院, 论断:
“1、左肺自发性气胸, 2、 间质性肺炎, 3、 双肺多发肺大泡, 4、 心律失常:
频发房早。” 经治疗后好转出院。
3、 查体:
体温 36.4C 脉搏 98 次/分呼吸 28 次/分, 血压 133/93mmHg。
神志清楚, 呼吸平顺。
浅表淋巴结无肿大。
气管略向右偏。
左肺呼吸运动减弱, 肋间隙无增宽, 左肺语颤弱, 右肺无异常, 无胸膜摩擦感, 叩诊左上肺呈鼓音。
右肺呈清音, 左肺呼吸音低,右肺呼吸音清, 未闻及干、 湿性罗音, 未闻及胸摸摩擦音。
心相对浊音界无扩大, HR98 次/分, 律不齐, 可闻及早搏, 无杂音, 无心摩擦音。
腹肌软, 无压痛、 反跳痛, 双下肢无水肿, 无杵状指(趾)。
4、 辅助检查:
我院胸部 CT(2011.10.14 自阅片):
1 左侧新增气胸:
2、间质性肺炎, 3、 双肺多发肺大泡。
初步诊断:
1、 左肺自发性气胸, 2、 间质性肺炎, 3、 双肺多发肺大泡, 4、 心律失常:
频发房早。
入院后即予氧疗, 床边行胸腔闭式引流术。
辅助检查血常规 WBC11.96*109/L,NEU9.20*109/L, NEU%76.91%。
EOS0.57*109/L,电解质 Na+133.6mmol/L, LDH840u/L, 尿素氮 9.7mmol/L, 尿酸 476.7umol/L, 尿常规隐血+、 WBC24/ul、 RBC24 个/ul, 肝功血脂:白蛋白 34.2g/L。
二、 护理评估 1、 呼吸型态:
呼吸急促 2、 营养代谢型态:
食欲正常, 营养一般 3、 睡眠型态:
入院后睡眠紊乱。
4、 活动运动型态:
发病后卧床休息。
5、 排泄型态:
平素大小便正常。
6、 自我感知型态:
对本疾病知识缺乏 三、 护理查体 T36.4C
P98 次/分 R28 次/分 Bp133/93mmHg SpO296%。
神志清楚,端坐呼吸,鼻翼无扇动,无三凹征, 肢端温,无发绀, 营养一般, 双下肢无水肿。
四、 护理问题及护理目标 P1 低效性呼吸型态
与胸膜腔内积气压迫肺脏导致的限制性通气障碍有关 目标:
患者呼吸平顺, 无呼吸困难 P2 焦虑
与呼吸困难、 胸痛、 胸腔穿刺或胸腔闭式引流术或气胸复发有关 目标:
患者情绪稳定, 心情放松。
P3 活动无耐力
与日常活动时氧供不足有关 目标:
日常活动量增加, 不感到疲劳 P4 疼痛 目标:
患者疼痛缓解 P5 知识缺乏:
缺乏预防气胸复发的知识 目标:
掌握如何避免气胸复发