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甲肝暴发疫情调查
查明甲肝暴发原因及传播途径， 分析流行因素， 制定控制措施， 评价控制效果。
方法 对每例患者进行个案调查和三间分布； 调查 47 名住院患者甲肝疫苗接种情况。
结果
本次甲肝暴发疫情集中在该镇中、 小学、 幼儿园共发病 65 人， 18 岁以下青少年占发病的 98.46%（64/65）， 65 名患者甲肝疫苗接种率为 0。
结论
此次甲肝暴发的传播途径为日常生活接触， 及时采取措施、 加强对学校内外环境消毒、 杀虫和健康教育知识宣传， 密切接触者及时采取丙球应急接种， 易感人群接种甲肝疫苗是控制甲肝暴发的有效措施。
[关键词]中小学生； 甲肝暴发； 疫情调查。
2009-05-05 高县疾控中心接到罗场镇中心卫生院报告， 该镇中、 小学发生 5 例甲型病毒性肝炎暴发疫情， 5 名儿童出现皮肤巩膜黄染、 乏力、 厌食、 肝区疼痛， 县医院诊断为“甲肝”，县卫生局立即启动应急预案、 县疾控中心立即组
织专业技术人员对该镇中、 小学、 幼儿园开展流行病学调查， 采取相应措施， 在省、 市疾控中心专业人员指导下， 疫情得到有效控制， 现将结果报告如下。
1 材料与方法 1.1 调查方法
采用中国疾控统一印制的甲肝病例个案调查表， 对 65 例病例进行个案调查。
1.2 检测方法
用酶联免疫吸附试验（ELISA）
检测血清中的抗-HAVIgM 抗体， 用速率法检测 ALT， >4u/L 为阳性。
1.3
甲肝诊断标准
依据 GB17010-1997《甲型肝炎诊断标准及处理原则》 执行。
1.4
统计分析
用 Microsoft
Excel2003 软件进行统计分析。
2 结果 2.1 基本情况
高县位于四川盆地南缘川滇交界处， 全县总人口 52.3 万人。
罗场镇位于川云中路中段， 距县城 24km， 下辖 18 个村， 总人口 3.35 万人， 有镇中心卫生院 1 所， 从事公共卫生专兼职人员 3 人。
2008-07-01 起开展儿童甲肝疫苗基础免疫接种， 接种率达 80%；2004 年以前该镇未接种过甲肝疫苗， 2004 年首次对 3 岁以上中、 小学生开展自 愿有偿甲肝疫苗接种， 接种率仅为 0.02%。
全镇（城区）
中、 小学校 3 所， 学生 3890 名， 教职员工 220人， 学校食堂 3 个， 从业人员 18 人， 均有合格健康证， 学校周边餐饮店从业人均未健康体检， 副食店从业人员仅有 3 人有健康证。
3 所学校呈现“品” 字形排列， 学校相互间距离 2～3km， 学校学生之间无紧密联系。
学生各班级均使用饮水机饮用合格矿泉水。
其他生活用水为集中式供水， 使用厕所为水冲式， 学生个人卫生习惯较差， 有喝生水和无饭前便后洗手习惯。
2.2
发病情况
2009-04-22 首发至 2009-05-13 止，共发病 65 人， 18 岁以下学生占 98.46%（64/65）。
首例患儿系该镇小学学前班 7 岁女孩， 系走读生， 于 2009-04-22 发病， 出现纳差、厌油、 腹痛， 于 2009-04-29 出现巩膜黄染， 尿黄、 皮肤黄染入院治疗， 入院体温 37℃， 检查肝功异常， 诊断疑似甲肝。
2009-05-05 转入县医院， 实验室检测谷丙转氨酶 380u/L， 血清检测抗-HAVIgM 阳性， 确诊为甲肝， 入院治疗 3 周痊愈。
流行病学调查， 家庭有爷爷、奶奶、 父亲及 3 个姐妹同住， 患者无外出史， 无甲肝疫苗免疫史， 早、 中饮食均在学校附近一农贸市场餐饮店就餐。
该店每天就餐学生达 100 人左右， 均采用记账方式， 家长定期结账，经对店主记帐名册遂一调查， 共同就餐人员中共有 2 人发病。
随后该镇 3 所学校陆续出现病例， 末例患者于 2009-05-13 发病。
2.3
临床表现
以食欲不振、 乏力、 恶心、 呕吐、 黄胆、 皮肤巩膜黄染、 肌肉疼痛和肝区疼痛为主， 无危重和死亡病例。
2.4
实验室检查 2.4.1
肝功能检查
肝功能检查主要为血清总胆红素、 谷丙转氨酶和直接胆红素增高， 说明肝细胞损害普遍严重（表 1）。
2.4.2
抗 HAV-IgM 结果
采集急性期期患者血样 49 人份 ， 抗 HAV-IgM 阳性 47 人， 阳性率为 95.92%。
2.5
流行特征 2.5.1
性别分布
男性 42 人， 女性 23 人， 男:女为 1.8:1。
2.5.2
年龄分布
最小 4 岁 ， 最大 27 岁， 18 岁以下学生发病 64 人，占总病例 98.46% （64/65）；其中 15 岁以下儿童发病 59 人（90.77%）； 18 岁以上发病 1 人（1.54%）（ 图
1）。
2.5.3 时间分布
首发病例出现于 2009-04-22， 以后陆续有病例出现， 至 2009-05-13 共发病65 例（图 2）。
2.5.4
地区分布
病例分布 4 个镇乡 ， 主要分布在罗场镇 78.46%（51/65）， 其他乡 镇占病例总数的 21.54%（14/65）。
2.5.5
职业分布
学生 63 例， 散居儿童 1 例 ， 教师 1 例； 分别占发病总数的 96.92%、 1.54%、1.54%。
2.6
甲肝疫苗接种史
47 名住院患者甲肝疫苗接种率为 0。
2.7
就餐情况
2 所中学校内有食堂， 周末及走读生常在校外饮食店就餐； 1 所小学无食堂， 早、 晚大多回家就餐， 中午均在校外饮食店就餐。
2.8
控制措施
接到疫情报告后， 县卫生局、 县教育局、 县级医疗卫生单位汇同当地政府、 社区、 中、 小学校立即成立疫情处置领导小组和技术小组， 按照部门职能分工合作开展控制工作。
①免费救治入院的确诊患者和医学观察对象， 落实隔离措施， 加强个人防护， 避免院内感染和交叉感染的发生； ②按照诊断标准， 逐日 核实登记， 实行疫情日报告制度， 学校开展每日晨检， 对缺课学生及时查明缺课原因， 由卫生院及时排查； ③对镇(城区)中、 小学、 幼儿园学生列为密切接触者， 免费接种人血丙种球蛋白[1] ， 同时对该镇城区及其周边1 个村范围内 1.5～25 岁人群同时开展甲肝疫苗免费应急接种工作， 在学校组织熬 “大锅药”，以增强易感人群的免疫力； ④进行医学观察， 对甲肝抗 HAV-IgM 阳性的带毒学生医学观察3 周， 且必须在最长潜伏期限 45d 后未发病方能入学[1]； ⑤县 CDC 落实专人指导和监督集中式供水单位的饮用水消毒处理； ⑥用氯漂白粉对校室桌椅板凳、 门把手等进行每日消毒，对厕所外环境用敌敌畏进行灭蝇， 对粪坑用漂白粉进行处理， 用灭菌片处理学生餐具和用具，措施做到“频率够、 不留死角”； ⑦卫生执法人员每天对学校食品卫生、 学校周边餐饮副食店实行卫生执法监督检查， 对无证饮副食店由镇政府监督予以关闭整改， 确保杜绝病从口入关； ⑧开展学校师生甲肝防治知识教育培训， 印发甲肝防治宣传单分发村民， 教育养成良好卫生习惯， 提高自我防护意识， 疫情流行期间严禁走亲访友、 集中聚餐； ⑨地方财政确保各项防治措施落到实处， 投入防治经费 60 余万元； ⑩6～7 月在全县开展 1.5 岁以上人群甲肝疫苗接种工作， 让群众知情同意， 主动接受和配合预防甲肝， 建立有效免疫屏障， 徐建荣等[2]在浙江省象山县应用甲肝灭活疫苗控制甲肝暴发， 也证明灭活疫苗对控制疫情的效果。
3 讨论 高县镇乡（场镇）
均使用集中式供水， 近年通过国土局实施红尘找水工程， 村民逐步改善饮水条件， 饮水污染在该县造成甲肝等肠道传染病暴发的可能性逐步减少； 甲肝暴发多发生在农村小学校， 学校一般无食堂， 学生一般不住校， 一日三餐多不固定， 因此， 甲肝暴发疫情在学校食堂饮食卫生中发生可能性及小， 且不多见。
据近 20 年该县甲肝暴发疫情分析， 1983
年云溪乡 安宁小学、 2003 年大窝镇中心小学校两起暴发甲肝疫情， 传播途径与本次疫情均为日常生活接触传播， 与我国大多数地区的传播模式一致[3]。
为此， 对以日常生活密切接触传播为主的甲肝暴发疫情， 做好现症患者的隔离， 加强对公共设施消毒， 保护好水源， 养成良好个人卫生习惯， 加大对饮副食店卫生监管是控制暴发疫情的关键。
该次甲肝暴发疫情发生在中、 小学幼儿园， 仅有 1 例发病为教师， 说明青少年及儿童是主要发病对象[4]， 根据省、 市、 县 CDC 联合开展流行病学调查， 可认定本次甲肝暴发疫情 3 所学校学生是因走读生在无证摊点进食不洁饮食有关， 理由：
①病例发病分布时间较短， 仅有2 周， 在平均潜伏期之内发病， 具有较为集中发病特点； ②3 所学校的住校生无病例发生 （住校生均在学校进餐）； ③全镇用水由镇自来水厂集中管道供水， 所属范围的其他单位和居民无病例发生， 共同饮用学校集中供应饮水的学生也未出现病例； ④病例在 3 所学校中的班级分布极为分散， 发病最多的班只有 5 例， 其次有 8 个班为 3 例， 4 个班为 2 例， 其余 28 例分布在不同学校的 28 个不同的班中； ⑤3 所学校的病例在外出到该镇农贸市场无证无照饮食摊点进餐上有共同交叉点， 未发现其它的流行病学共同交叉情况， 且所有发病者在时间上有集中性特点， 符合食物污染引起的短时间内集中发病的特征。
本次疫情住院患者甲肝疫苗接种率为零， 原因是多方面的， 宣传不到位、 群众经济困难， 加之实施二类疫苗启动程序烦琐， 是造成低接种率原因。
疫情发生后， 采取 1 周内对密切接触者接种人血丙种球蛋白， 对青少年及儿童、 幼儿这一特殊群体建立免疫屏障， 控制流行为主，选用甲肝减毒活疫苗[5]在全县开展应急接种， 疫情得到有效控制。
该次暴发疫情 3 所学校卫生条件尚可， 但学校对走读学生的饮食卫生管理不够， 部分学生在校外进食不洁食物， 镇、 乡 的饮食卫生管理均存在不足， 无法避免甲肝等肠道传染病通过不洁食物的途径造成感染和传播发病。
因此， 县疾控中心进一步加大对学校卫生工作指导， 县卫生执法监督大队强化执法监督检查力度， 学校健康教育课要落到实处， 形成各部门齐抓共管， 将各种疫情控制在萌芽状态。
本次疫情事前有完善甲肝疫情暴发处置应急预案， 及时启动应急机制在暴发疫情处理中， 可起到事半功倍的效果， 疫情发生后， 及时启动应急预案， 政府、 卫生、 教育等部门反应迅速，措施有力， 控制效果显著。